“내 아기 맞나요?”…‘산모-신생아 뒤바뀜 사고’ 주의

병원에서 신생아가 뒤바뀔 뻔한 사고가 연이어 발생하자 관련 기관에서 주의가 필요하다는 경고가 나왔다.

4일 의료기관평가인증원은 ‘분만 시 정확한 산모 및 신생아 확인 필요’를 골자로 한 환자안전 주의경보를 발령했다. 인증원은 새로운 유형의 사고가 발생했거나 환자 안전에 중대한 위해가 발생할 우려가 있는 경우 유사 사고 재발을 막기 위해 환자 안전 주의경보를 발령하고 있다. 

한 병원에서 분만실 간호사가 환자 확인 없이 A 산모의 아기에게 B 산모의 인식밴드를 착용한 후 신생아실로 이동했지만 전산 확인 중 오류를 발견해 인식밴드를 교환했다. 자칫 잘못해 다른 산모와 아기가 만날 수도 있었던 상황이었다.

또 병원 마취과 의사가 C 산모의 라벨을 다른 산모 아기 인식밴드에 잘못 부착하고 인계장 기준으로 신생아를 인계했지만 오류를 확인해 라벨을 교체했다. 오류를 발견하지 못했다면 다른 아이를 인계받을 뻔했다.

의료기관평가인증원은 “분만 시 환자 확인 관련 오류는 신생아가 뒤바뀌는 환자안전사고가 발생할 수 있어 분만 관련 환자 확인 기준을 수립하고 분만 단계별 정확하게 확인하는 것이 중요하다”며 “신생아 확인 절차를 누락하지 않도록 체크리스트를 마련한느 등 다양한 방법을 활용해 환자안전사고를 예방해야 한다”고 했다.